Beer Intakeformulier

Heb je schade opgelopen?
(fysiek of psychisch letsel of letsel door bijv. milieu of verontreiniging of vervuiling)

Ja

Nee

Wij kunnen je alleen helpen wanneer er schade is geleden.
Dat kan letselschade zijn, maar wij behandelen ook zaken waar sprake is van milieuschade.
Het lijkt er op dat we je daarom niet kunnen helpen. Dit is misschien anders als er specifieke omstandigheden zijn. Kun je jouw situatie kort omschrijven?

Geen toelichting

Toelichting

Wat voor schade heb je?

Letselschade (bijv. fysiek of psychisch letsel)

Schade door een geschil (bijv. burenruzie, echtscheiding)

Schade door defect product

Financiële schade (bijv. inkomstenverlies zonder letsel)

Milieuschade (bijv. vervuiling of schade door chemische stoffen)

Anders

Heeft deze schade een direct verband met een letsel of milieuschade?

Ja

Nee

Heeft u letselschade opgelopen als gevolg van dit defecte product?

Ja

Nee

Betreft dit geschil een situatie waarin je letsel hebt opgelopen of milieuschade is ontstaan?

Ja

Nee

Hoe is de schade ontstaan?

Medische fout

Arbeidsongeval

Verkeersongeval

Sportongeval

Door een geschil (bijv. burenruzie, echtscheiding)

Gebrekkig product

Beroepsziekte (bijv: PTSS)

Milieuvervuiling of chemische stoffen

Anders

Wil je kort toelichten wat voor schade je hebt geleden?

(sluit af met TAB)

Waar en wanneer vond de gebeurtenis plaats?

(plaats en datum – sluit af met TAB)

Heb je op dit moment medische of financiële gevolgen van de schade?

Ja, fysieke schade: ziekte, verlies van ledematen, etc

Ja, medische schade: bijvoorbeeld ziekenhuisrekeningen, medicatiekosten, of noodzakelijke therapie,

Ja, financiële schade: verlies van inkomen door arbeidsongeschiktheid, verlies van werk, of andere financiële verplichtingen.

Ja, immateriële schade: psychisch letsel, pijn en verdriet of verlies van levensvreugde.

Nee

Anders of toelichtingAnders of toelichting

Het lijkt erop dat er geen directe gevolgen zijn. Indien je toch denkt dat uw situatie binnen onze expertise valt, licht deze dan toe

(sluit af met TAB)

Is er sprake van aansprakelijkheid of schuld van een andere partij?

Ja

Nee

Heeft die andere partij aansprakelijkheid erkend?

Ja

Nee

Weet ik niet

Denk jij dat er alsnog iemand verantwoordelijk gehouden kan worden?

Ja

Nee

Weet ik niet

Wat is de ernst van de schade?

Tijdelijk letsel, verwacht volledig herstel

Blijvend letsel of langdurige gevolgen

Weet ik nog niet

Is jouw zaak in behandeling bij een andere advocaat of belangenbehartiger? (zo ja, wie?)

Ja,Ja,

Nee

Denk je in aanmerking te komen voor gesubsidieerde rechtsbijstand (‘een toevoeging’)?

Ja

Nee

Weet niet

Link naar Handleiding gesubsidieerde rechtsbijstand (Toevoeging)

Heb je een rechtsbijstandverzekering?

Ja, ik heb melding gedaan van de zaak

Ja, ik heb nog geen melding gedaan van de zaak

Nee

Wij behandelen geen zaken die alleen financiële schade betreffen, zoals wanbetalingen of contractgeschillen.

Wij behandelen geen zaken die enkel gaan over defecte producten zonder persoonlijk letsel.

Wij behandelen geen zaken zoals echtscheidingen, burenruzies of andere conflicten zonder letsel- of milieuschade.

Het lijkt erop dat er geen sprake is van letsel- of milieuschade. Daarom kunnen we je helaas niet van dienst zijn.

Het lijkt erop dat er geen sprake is van aansprakelijkheid of schuld van een andere partij. Daarom kunnen we je helaas niet van dienst zijn.

Geef een beknopte toelichting van hetgeen je is overkomen?

(sluit af met TAB)

NAW

Naam

Voornaam

Achternaam

E-mail

Telefoon